Nécessité de réviser TARMED
La structure tarifaire TARMED qui sert au décompte des prestations médicales ambulatoires est entrée en vigueur en 2004. Depuis son introduction, elle n’a jamais fait l’objet d’une révision totale.
Vu que les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s'entendre sur une révision de TARMED, le Conseil fédéral a dû intervenir à deux reprises. Il a usé de sa compétence subsidiaire en 2014 pour adapter TARMED et en 2017 pour adapter puis fixer TARMED.
- Voir la page Internet « Assurance-maladie : Projets adoptés », sous la rubrique « Structures tarifaires pour l’ambulatoire ».
Le Conseil fédéral appelle les partenaires tarifaires à réviser TARMED ensemble et à lui soumettre une solution tarifaire qui remplit les exigences légales pour une approbation.
Exigences légales
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (RS 832.10 ; LAMal) prévoit que les tarifs et les prix sont en principe convenus dans des contrats entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, appelés conventions tarifaires (art. 43, al. 4, LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse (art. 43, al. 5, LAMal). L'autorité compétente, soit le Conseil fédéral dans le cas d’une convention valable sur l’ensemble du territoire suisse, vérifie si la convention tarifaire est conforme à la loi et aux principes d'économicité et d'équité (art. 46, al. 4, LAMal).
Conditions-cadres du Conseil fédéral pour la révision
Le Conseil fédéral a adopté en 2015 quatre conditions-cadres pour la révision de TARMED. Ces conditions-cadres se basent sur la loi. Elles concrètisent les exigences légales, afin que les partenaires tarifaires puissent présenter une structure tarifaire révisée qui puisse d'être approuvée :
- Structure tarifaire convenue conjointement : la convention tarifaire est signée par tous les partenaires tarifaires prépondérants qui représentent respectivement la majorité des fournisseurs de prestations ou des assurés.
- Documentation complète et transparence : la documentation doit notamment comprendre les bases de calcul et démontrer comment les exigences légales ont été prises en compte.
- Economicité et équité : à offre de prestations identique, il ne doit pas y avoir d'augmentation des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Les baisses de coûts avérées doivent également être intégrées dans le modèle tarifaire. Lorsque des augmentations de coûts s’avèrent inévitables, elles doivent rester dans un cadre très étroit pour des raisons de viabilité économique pour l'ensemble du système.
- Adaptation aux conditions actuelles : le nouveau tarif doit notamment reposer sur de nouveaux relevés des données relatives aux coûts et aux prestations, ainsi que sur de nouveaux calculs des paramètres. L'indexation des coûts n'est pas acceptée.
Le Chef du Département fédéral de l’intérieur (DFI) a communiqué ces conditions-cadres aux partenaires tarifaires, dans le courrier du 2 juin 2015 (voir dans la rubrique « Documents »).
Projet de révision : structure tarifaire TARDOC
Le 12 juillet 2019 et le 25 juin 2020, l’association des assureurs curafutura et la fédération des médecins suisses FMH ont soumis à l'approbation du Conseil fédéral les versions 1.0 et 1.1 de la structure tarifaire à la prestation TARDOC. L’OFSP a transmis aux deux parties un rapport détaillé concernant l’analyse de ces deux versions, le 19 novembre 2020 (voir dans la rubrique « Documents »). Celui-ci contient aussi des recommandations pour l'adaptation de TARDOC, afin que cette structure puisse répondre aux exigences légales ainsi qu'aux conditions-cadres pour la révision. En réponse, curafutura et la FMH ont soumis pour approbation une version à peine remaniée de TARDOC (version 1.2), le 30 mars 2021.
Le 30 juin 2021, le Conseil fédéral a constaté que la version 1.2 ne peut pas être approuvée parce qu’elle ne remplit pas les exigences matérielles pour une approbation (en particulier l'économicité et l'actualisation). Par ailleurs, la non-participation de santésuisse (une des deux fédérations d’assureurs) et surtout de H+ (représentant des hôpitaux) est également problématique. Par courrier du 30 juin 2021, le Conseil fédéral a dès lors appelé avec insistance tous les partenaires tarifaires à remanier ensemble TARDOC et à lui présenter une solution tarifaire commune avant la fin de 2021 (voir dans la rubrique « Documents »). Le 20 décembre 2021, curafutura et la FMH ont soumis au Conseil fédéral une nouvelle version (1.3) de TARDOC pour approbation.
Le 3 juin 2022, le Conseil fédéral a constaté que la version 1.3 de TARDOC ne tient pas suffisamment compte des remarques qu’il avait formulées dans le courrier du 30 juin 2021 ainsi que des recommandations d’adaptation se trouvant dans le rapport d’analyse de l’OFSP du 19 novembre 2020.. Il a donc décidé de ne pas l’approuver car elle ne remplit toujours pas les exigences légales.
Compte tenu de cela, le Conseil fédéral a précisé dans un courrier du 3 juin 2022 adressé aux partenaires tarifaires, les conditions qui devront être remplies pour que TARDOC puisse être approuvé (voir dans la rubrique « Documents »). Il a par ailleurs invité les partenaires tarifaires à lui soumettre une version de TARDOC qui remplisse ces conditions avant la fin de l’année 2023, dans le cadre de la nouvelle organisation tarifaire prévue dans l’art. 47a, LAMal. Cet article a été adopté par le Parlement en juin 2021 et il est entré en vigueur au début de l’année 2022 (modification de la LAMal relative au volet 1a des mesures visant à freiner la hausse des coûts).
Projet de révision : structure de forfaits par patient pour le secteur ambulatoire
En juin 2021, le Parlement a adopté de nouvelles dispositions légales visant à promouvoir les forfaits, dans le cadre de la modification LAMal portant sur le volet 1a des mesures visant à freiner la hausse des coûts. Les nouveaux alinéas 5, 5ter et 5quater de l'art. 43 LAMal prévoient qu'à l'avenir, les tarifs de forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent également reposer sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Les forfaits ont la priorité sur les structures tarifaires à la prestation, s'ils sont convenus par les partenaires tarifaires.
Le 23 décembre 2021, H+ et santésuisse ont déposé pour examen un projet de structure de forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires. L’examen de cette demande est en cours.
Dans le courrier du 3 juin 2022, le Conseil fédéral a également invité les partenaires tarifaires à développer les forfaits, dans le cadre de l’organisation tarifaire du domaine ambulatoire.