Die Krankenversicherer leisten einen fixen Beitrag an Pflegeleistungen zu Hause oder im Pflegeheim. Die Versicherten müssen sich ebenfalls in begrenztem Umfang beteiligen. Die Restfinanzierung ist Aufgabe der Kantone und/oder der Gemeinden.
KVG-Pflegeleistungen
Unter welchen Voraussetzungen beteiligt sich die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) an den Pflegeleistungen?
Damit die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen leistet, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:
- Es handelt sich um Pflegeleistungen gemäss Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV);
- Ein Arzt oder eine Ärztin hat angeordnet, dass die Patientin oder der Patient Pflegeleistungen benötigt;
- Der Pflegebedarf wurde von einer Pflegefachperson ermittelt;
- Die Pflegeleistungen werden von zugelassenen Leistungserbringern erbracht.
Die OKP vergütet ausserdem während längstens zwei Wochen Leistungen der Akut- und Übergangspflege, die sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und im Spital ärztlich angeordnet wurden (vgl. Art. 25a Abs. 2 KVG).
Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Ermittlung des Pflegebedarfs
Benötigt eine Patientin oder ein Patient Pflege (inkl. Akut- und Übergangspflege), muss der Bedarf von einer Ärztin oder einem Arzt angeordnet werden. Die Ärztin oder der Arzt kann bestimmte Pflegeleistungen als notwendig erklären (Art. 8 KLV). Der Bedarf an Pflegeleistungen wird durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann in Zusammenarbeit mit der Patientin oder dem Patienten oder den Angehörigen ermittelt (Art. 8a KLV). Die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen stützt sich auf ein Instrument, welches die Anforderungen nach Artikel 8b KLV erfüllen muss (KLV-Änderung vom 2. Juli 2019 > Rubrik Pflegefinanzierung).
Wer kann die Pflegeleistungen erbringen?
Zugelassene Pflegefachfrauen oder Pflegefachmänner, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie Pflegeheime können Pflegeleistungen auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbringen.
Die Leistungserbringer müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen, damit sie zulasten der OKP abrechnen dürfen:
- Um selbständig tätig sein zu können, müssen Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner über ein anerkanntes Diplom verfügen und zwei Jahre bei einer bereits zugelassenen Pflegefachperson, einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder einem zugelassenen Pflegeheim tätig gewesen sein (Art. 49 KVV);
- Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen insbesondere die kantonalen Vorschriften erfüllen und über das erforderliche Fachpersonal verfügen (vgl. Art. 51 KVV);
- Pflegeheime müssen insbesondere auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt sein (vgl. Art. 39 KVG).
Wo werden die Pflegeleistungen erbracht?
Die Pflegeleistungen können zu Hause, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden.
Welche Kosten müssen die Versicherten selber übernehmen?
In der Regel müssen sich die Versicherten an den Kosten für Pflegeleistungen beteiligen. Ihre Beteiligung ist auf höchstens 20 Prozent des höchsten Beitrags der OKP beschränkt (vgl. Art. 25a Abs. 5 KVG). Zusätzlich zur Beteiligung an Pflegeleistungen ist die ordentliche Kostenbeteiligung zu leisten.
Für andere Leistungen, die mit einer Pflegebedürftigkeit zusammenhängen können, müssen die Versicherten grundsätzlich selber aufkommen. Dazu gehören insbesondere:
- Betreuung
- Hauswirtschaftliche Leistungen
- Pension im Pflegeheim
Versicherte haben unter Umständen Anrecht auf Ergänzungsleistungen und/oder Hilflosenentschädigung.
Wie werden die Pflegeleistungen finanziert?
Pflegeleistungen gemäss Artikel 7 KLV werden von drei Parteien finanziert (vgl. Art. 25a Abs. 1 und Abs. 5 KVG) :
- Die OKP leistet einen fixen Beitrag an die Pflegeleistungen;
- Die Versicherten müssen sich in der Regel ebenfalls an den Kosten der Pflegeleistungen beteiligen. Ihre Beteiligung ist allerdings begrenzt auf maximal 20 Prozent des höchsten Beitrags der OKP an die Pflegeleistungen (zusätzlich zur Beteiligung an Pflegeleistungen ist auch die ordentliche Kostenbeteiligung zu leisten);
- Die Restfinanzierung wird durch die Kantone geregelt und ist Aufgabe der Kantone und/oder der Gemeinden.
Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden von der OKP und den Kantonen anteilsmässig vergütet (OKP: maximal 45%; Kantone: mindestens 55%; vgl. Art 7b KLV).
Pflegeleistungen zu Hause und solche im Pflegeheim werden unterschiedlich vergütet, das heisst die Art beziehungsweise die Höhe der Beiträge ist unterschiedlich:
Finanzierung der Pflegeleistungen zu Hause
Die OKP leistet die folgenden Beiträge an die Pflegeleistungen (vgl. Art. 7a KLV):
a. für Abklärung, Beratung und Koordination: 76.90 Franken pro Stunde;
b. für Behandlungspflege: 63 Franken pro Stunde;
c. für Grundpflege: 52.60 Franken pro Stunde.
Die Versicherten müssen sich mit maximal 15.35 Franken pro Tag an den Kosten für Pflegeleistungen beteiligen. Eine Mehrheit der Kantone sieht bei der Pflege zu Hause eine tiefere Beteiligung vor. Die Beteiligung an Pflegeleistungen ist zusätzlich zur ordentlichen Kostenbeteiligung zu leisten.
Sind die Kosten der Pflegeleistungen mit dem Beitrag der OKP und der Beteiligung der Versicherten noch nicht vollständig gedeckt, so ist die Restfinanzierung Aufgabe der Kantone und/oder der Gemeinden.
Finanzierung der Pflegeleistungen im Pflegeheim
Bei einem Pflegebedarf der Pflegeheimbewohnerin oder des Pflegeheimbewohners bis 20 Minuten pro Tag vergütet die OKP 9.60 Franken an die Pflegeleistungen. Die Beiträge steigen linear auf 19.20 Franken pro Tag bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten, auf 28.80 Franken pro Tag für einen Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten, usw. bis zu einem Beitrag von 115.20 Franken pro Tag bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten (vgl. Art. 7a KLV).
Die Versicherten müssen sich mit maximal 23 Franken pro Tag an den Kosten für Pflegeleistungen beteiligen. Einzelne Kantone sehen bei der Pflege im Pflegeheim eine tiefere Beteiligung vor. Die Beteiligung an Pflegeleistungen ist zusätzlich zur ordentlichen Kostenbeteiligung zu leisten.
Sind die Kosten der Pflegeleistungen mit dem Beitrag der OKP und der Beteiligung der Versicherten noch nicht vollständig gedeckt, so ist die Restfinanzierung Aufgabe der Kantone und/oder der Gemeinden.
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Letzte Änderung 01.05.2024
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